PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
Hal : Permohonan bantuan biaya pendidikan K e p a d a
Program Magister (S2)
Yth. Gubernur Sumatera Utara
Cq.
Tim pengelolaan Data Penerima Bantuan Biaya Penunjang Pendidikan pada
Bagian Administrasi Kesejahteraan Rakyat
SekProv Sumatera
Utara.
di
–
MEDAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rhendi Van Pasaribu,S.Pd
Tempat / Tgl. Lahir : Medan, 08 September 1990
HandPhone : 082167692924
Alamat
kost :
Asrama
Putera UNNES Kelurahan Sekaran Kecamatan Gunung Pati Kota Semarang Provinsi
Jawa Tengah
Universitas : Universitas Negeri
Semarang
Jurusan/ Prog. Studi : Fisika/ Pendidikan
Fisika
NIM : 4201014002
Nomor Rekening Bank : 0161692587 Bank BNI
Nama Ayah : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Alamat
dan No. Telp : ..................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan untuk
keperluan Pendidikan/ Penelitian / Penulisan Tesis dan lain-lain pada Program
Magister (S2) yang dananya bersumber dari
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2016, dan sebagai bahan
pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :
1.
Surat Keterangan aktif Kuliah Sebagai Mahasiswa PPG-SM-3T yang terbaru dari Perguruan Tinggi (Asli);
2.
Surat Pernyataan Bukan CPNS/ PNS/ TNI/ POLRI/ Karyawan BUMN/ BUMD/ Perusahaan Swasta yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan
Tinggi (Asli);
3.
Surat Pernyataan tidak menerima/ sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak
Perguruan Tinggi (Asli);
4.
Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;
5.
Foto Copy KTP yang masih berlaku;
6.
Foto Copy Kartu Keluarga;
7.
Foto Copy Buku Tabungan yang masih aktif;
8.
Foto Copy Sertifikat Prestasi;
9.
Foto Copy Ijazah dan Transkip Nilai S1;
10. Pas Photo ukuran 4X3 terbaru sebanyak 2 (dua)
lembar;
Demikian permohonan
ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Semarang, 07 Mei 2015
Pemohon,
( RHENDI VAN PASARIBU,S.Pd
)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rhendi Van Pasaribu,S.Pd
Tempat / Tgl. Lahir : Medan, 08 September 1990
HandPhone :
082167692924
Alamat
kost : Asrama Putera UNNES
Kelurahan Sekaran Kecamatan Gunung Pati Kota Semarang Provinsi Jawa Tengah
Universitas : Universitas Negeri
Semarang
Jurusan/ Prog. Studi : Fisika/ Pendidikan Fisika
NIM : 4201014002
Dengan ini
menyatakan bahwa saya :
Bukan
sebagai CPNS/ PNS/ Karyawan BUMN/ Perusahaan Swasta
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan pihak
manapun serta dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan
mengembalikan dana bantuan beasiswa yang saya terima apabila tidak
memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu atau kedua pernyataan saya tersebut
diatas.
Semarang, 07 Mei 2015
Mengetahui,
Dekan Pemohon,
Materai 6000
Prof.
DR. Wiyanto,M.si Rhendi
Van Pasaribu,S.Pd
NIP.196310121988
03 1001 NIM.4201014002
SURAT PERNYATAAN
Saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rhendi Van Pasaribu,S.Pd
Tempat / Tgl. Lahir : Medan, 08 September 1990
HandPhone :
082167692924
Alamat
kost :
Asrama
Putera UNNES Kelurahan Sekaran Kecamatan Gunung Pati Kota
Semarang Provinsi Jawa Tengah
Universitas : Universitas Negeri
Semarang
Jurusan/ Prog. Studi : Fisika/ Pendidikan Fisika
NIM : 4201014002
Dengan ini
menyatakan bahwa saya :
Tidak
menerima/sedang akan menerima beasiswa
S2 dari lembaga manapun untuk pendidikan Magister (S2).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan pihak
manapun serta dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan
mengembalikan dana bantuan beasiswa yang saya terima apabila tidak
memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu atau kedua pernyataan saya tersebut
diatas.
Semarang, 07 Mei 2015
Mengetahui,
Dekan Pemohon,
Materai 6000
Prof.
DR. Wiyanto,M.si Rhendi
Van Pasaribu,S.Pd
NIP.196310121988
03 1001 NIM.4201014002
PERMOHONAN BANTUAN
BEASISWA
DI LUAR
PROVINSI
PROGRAM MAGISTER
( S2 )
Hal : Permohonan
Bantuan Kepada Yth :
Beasiswa Program
Magister (S2) Walikota Medan
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kota Medan
di-
Medan
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rhendi Van Pasaribu,S.Pd
Tempat / Tgl. Lahir : Medan, 08 September 1990
HandPhone :
082167692924
Alamat
kost : Asrama Putera UNNES
Kelurahan Sekaran Kecamatan Gunung Pati Kota Semarang Provinsi Jawa Tengah
Universitas : Universitas Negeri
Semarang
Jurusan/ Prog. Studi : Fisika/ Pendidikan Fisika
NIM : 4201014002
Nama Orang Tua (Ibu) : ...........................................
Alamat : ..........................................
Dengan ini mengajukan permohonan
bantuan beasiswa Program Magister (S2)
Tahun Anggaran 2016 dan sebagai
bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :
11. Surat Keterangan aktif Kuliah Sebagai Mahasiswa PPG-SM3T yang terbaru dari Perguruan Tinggi (Asli);
12. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta yang bermaterai
6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi (Asli);
13. Surat Pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima
beasiswa S2 dari lembaga manapun
yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi (Asli);
14. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan
Tinggi;
15. Foto Copy KTP yang masih berlaku;
16. Foto Copy Kartu Keluarga;
17. Foto Copy Buku Tabungan yang
masih aktif;
18. Foto Copy Sertifikat Prestasi;
19. Foto Copy Ijazah dan Transkip
Nilai S1;
20. Pas Photo ukuran 4X3 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
Demikian permohonan ini saya sampaikan
dengan harapan Bapak dapat
mempertimbangkannya.
Semarang, 07 Mei 2015
Pemohon,
( RHENDI VAN PASARIBU,S.Pd
)
0 comments:
Post a Comment